Российский фармаколог Александр Дмитриев о мельдонии, терапевтических использованиях препаратов из списка ВАДА и причинах кризиса в российском спорте.

Александр Дмитриев - доктор медицинских наук, фармаколог, петербургский специалист в области клинического питания, автор ряда работ по этой тематике - дал свою независимую экспертную оценку тому, что сейчас происходит в российском спорте, рассказал о терапевтических разрешениях на использование веществ из запрещенного списка ВАДА и о фармакологической поддержке, которой пользуются западные спортсмены.

— Хочется начать с событий, вызвавших оживленную полемику по изрядно надоевшей теме. Я говорю о хакерских атаках на Всемирное антидопинговое агентство (ВАДА), в результате которых по российской версии были «изобличены» в применении допинга многие известные спортсмены, включая олимпийских чемпионов и призеров. Почему в России это вызвало в основном радостное возбуждение по типу «а у них еще хуже, чем у нас!», а Запад и не подумал оправдываться и защищаться?

— Считаю, что хакерская атака, которую точнее можно назвать контратакой, была целенаправленной и задуманной. Кто-то очень умный решил, что, если мы вскроем базу данных ВАДА, то получим некие секретные материалы не только о применении спортсменами лекарственных препаратов, но и докажем употребление ими допинга.

— В первую очередь зарубежными спортсменами?

— Естественно. Но в списке «уличенных» оказались и наши спортсмены, фамилии которых, правда, в первых «разоблачительных» публикациях стыдливо не упоминались.

А ситуация достаточно простая. Существует определенная процедура, при выполнении которой заболевшему спортсмену разрешается использовать то или иное лекарственное средство из списка ВАДА. Заявку пишет спортивный врач, и обязательно подписывает спортсмен, так как он есть главное ответственное лицо. Заявка отправляется в национальное антидопинговое агентство, затем в ВАДА, где ее рассматривает группа независимых экспертов, и в случае соответствия выработанным ВАДА критериям дается добро на терапевтическое использование (ТИ) препарата (или вещества, не отнесенного к лекарствам). В нем конкретно указывается, что такой-то препарат разрешается к употреблению такому-то спортсмену в течение такого-то времени для лечения такого-то заболевания. К основным критериям для получения разрешения на ТИ препарата из списка ВАДА относятся: риск серьезного ухудшения состояния здоровья без приема запрещенного препарата; терапевтическое использование запрещенного препарата не вызовет значительного улучшения результатов на соревнованиях; альтернативы применению данного препарата или метода (из числа разрешенных) не существует.

Каждый случай входит в историю болезни, которая во всем мире является врачебной тайной. Нарушать эту тайну по меньшей мере некорректно. И вот какие-то хакеры базу данных вскрыли, и у нас начинается истерия по поводу разрешенного употребления того или иного препарата. В чем криминал? Почему мы расцениваем это как применение допинга?

— Но есть странности, взять хотя бы лечение синдрома повышенной активности знаменитой американской гимнасткой…

— Есть такая штука, которая называется МКБ-10 — международная классификация болезней. Все врачи руководствуются этой классификацией. Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) относится к группе F90 МКБ-10 — «Гиперкинетические расстройства». Предположить, что врач ставит диагноз болезни, которой не существует, — нонсенс. ВАДА подтверждает наличие заболевания на основании заключения врачей, все законно. Если заболевание хроническое и требует длительного употребления определенного лекарства — замечу, не дающего преимущества над соперниками, — то даются и такие разрешения. Можно, конечно, подозревать врачей в том, что они ставят «левые» диагнозы. Но это уже скорее из области уголовного права.

— Значит, все-таки правило «терапевтических исключений» хотя бы теоретически предполагает возможность злоупотреблений?

— Если появились вопросы, надо их предметно и конкретно обсуждать — с приглашением экспертов. Но у нас по теме допинга достаточно безапелляционно высказываются чиновники, депутаты, политики, журналисты, а голоса российских экспертов что-то не слышно.

— Нам дал интервью экс-глава Российского антидопинового агентства Николай Дурманов…

— Точка зрения, высказанная Николаем Дмитриевичем, меня очень удивила. Ему, профессионалу высочайшего класса, много лет руководившему Антидопинговой комиссией ОКР, как никому другому известны все правовые и медицинские аспекты проблемы, включая ТИ препаратов из списка ВАДА. А реальность такова, что целый ряд российских спортсменов в течение года регулярно получают ТИ (после оформления соответствующей заявки), причем не только во внесоревновательный период. Так, во время Олимпиады в Рио четверо наших спортсменов получили ТИ по медицинским показаниям с разрешения ВАДА. То, что россиян в этом списке меньше, чем американцев или, скажем, англичан, — это вопрос квалификации наших спортивных врачей, их желания или нежелания выполнять бюрократические процедуры.

Спортивная медицина — обширная и сложная область, она требует специализации и сертификации по самым разным направлениям: реабилитация, спортивное питание, антидопинговая политика, перечислять можно долго. И каждое направление требует отдельного сертификата, что на Западе — правило. А у нас… Либо наши спортивные врачи не в курсе общепринятых понятий, либо в курсе, но по каким-то причинам смотрят на них сквозь пальцы начиная с элементарного — своевременного оформления необходимой документации. У меня есть ощущение, что в России спортивная медицина до сих пор живет по принципу «может, и так сойдет», а часто «может, и не поймают».

В самом деле с большой вероятностью могут и не поймать. Но чем чаще нас ловят, тем больше к России внимания. Недаром наши чиновники жалуются, что россиян проверяют больше всех. А у нас-де число пойманных на число проверенных достаточно низкое, и это тоже один из любимых аргументов защитников существующего положения дел. Но для ВАДА это не оправдание.

— ВАДА — организация небезупречная, к ней немало справедливых претензий, и не только у России. Ведь так?

— ВАДА, как бы к нему ни относиться, существует. У него есть правила, мы под ними подписались, значит, обязаны их выполнять. Отказываемся признавать претензии и работать с агентством, которое при всех проблемах остается главной мировой антидопинговой структурой, — значит, надо быть готовыми к тому, что российский спорт окажется в положении изгоя. А это, насколько я понимаю, в планы России не входит.

— Хорошо, но как тогда быть с политическими аспектами «антироссийских» событий вокруг Рио?

— Я профессиональный эксперт. Я не могу оценивать то или иное событие в моей области с точки зрения политики. Современный спорт, в том числе российский, существует в определенной системе, выстроенной международными организациями и функционирующей, плохо или хорошо, по их правилам. Если в их деятельности что-то не нравится — вносите предложения, набирайте авторитет, участвуйте в повседневной работе. Если в силу каких-то причин представительство в руководящих спортивных органах и экспертных группах очень слабое (а где-то россияне не представлены совсем), то пенять следует прежде всего на самих себя.

— За употребление мельдония после его неквалифицированного запрета наша бедная Маша Шарапова получила два года дисквалификации, а ее «злой гений», великая Серена Уильямс, лечилась целым спектром запрещенных веществ и чувствует себя преотлично. Мельдоний принимать нельзя, а преднизолон — можно?

— При длительном применении преднизолона спортсмен не то что бегать — ползать по корту не сможет. С точки зрения наращивания мышц действие преднизолона и его аналогов, тормозящих синтез белка, — ровно противоположное «накачке». Вот и все. И еще преднизолон и похожие на него препараты очень эффективны при снятии воспаления, которое возникает при травмах. Что, скорее всего, и имело место быть в случае Серены Уильямс — в строго отведенных ВАДА рамках. В «Новой» об этом, кстати, было рассказано.

А мельдоний — отдельная песня. Это вообще «никакой» препарат. Ни в клиническом, ни в спортивном плане. История с его запретом действительно мутная, в чем есть вина и наших специалистов. На всех этапах, предшествующих включению в список запрещенных препаратов, хотя бы поднять руку и сказать: «Извините, это не допинг», оказалось просто некому.

Мы всюду запаздываем, а защищаемся чисто пропагандистскими методами, в основном по типу «сам дурак». Для внутреннего употребления это с рук сходит, что касается внешнего мира и репутации — то это затягивание петли на собственной шее.

— Чтобы завершить тему наших претензий к остальному миру, спрошу о так называемых норвежских астматиках, лыжниках и биатлонистах. В России их поминают к месту и не к месту…

— Все просто. Есть болезнь — астма физических нагрузок при интенсивных тренировках. В МКБ-10 этот вид астмы входит в раздел J45.1 Неаллергическая астма (астма бронхиальная физических напряжений (1-2-я стадии). Ее характеризует ярко выраженный синдром бронхоспазма, вызванный физическим напряжением. В таких видах спорта, как фигурное катание, хоккей и особенно лыжи, ее встречаемость достигает 35%. При этом велик риск развития респираторных инфекций. При диагностировании астмы физических нагрузок, правильном оформлении заявки и соответствующем экспертном заключении дается разрешение на употребление лечебных препаратов, в основном бета-адреномиметиков, в строго определенных дозах — только с помощью ингаляций. Бета-адреномиметики в рекомендованных дозах — и это доказано — не обеспечивают повышения физических кондиций и преимущества над соперниками. А вот таблетки, инъекции, превышение рекомендованной дозы при ингаляции — уже дают ощутимый эффект. Поймали на превышении дозы согласно показателям анализов крови — лишаетесь «астматических» преференций, и такие случаи уже есть.

— Вы защищаете их спортсменов и, похоже, гораздо строже относитесь к проступкам наших…

— Я никого не защищаю. Я каждый раз объективно оцениваю ту или иную конкретную ситуацию исходя из существующего положения дел. Вот, пожалуйста, на экране моего компьютера база данных о допинговых нарушениях — по странам, по годам, по видам спорта, по конкретным запрещенным веществам. Как видите, огромное количество спортсменов во всем мире ловится на допинге.

— Но я что-то не слышал о пристрастном отношении ВАДА, например, к США, и тем более о каких-то санкциях общего характера по отношению к их федерациям, тем более к стране в целом…

— У них спорт — сугубо частное занятие, соответственно и ответственность сугубо индивидуальная. Попался — дисквалифицирован — до свидания. У нас спорт, и прежде всего спорт высших достижений, — дело государственное, частные клубы по олимпийским видам можно пересчитать по пальцам. Подавляющее число и команд, и спортсменов высокой квалификации находится на государственном обеспечении, прямо или косвенно финансируется из бюджета. Инвентарь, базы, стадионы, сборы, перелеты, медицинское обеспечение — все это в системе, за которую отвечает государство.

Логично, что оно может и должно отвечать и за нарушения, особенно если они становятся систематическими.

— Но это именно что логический вывод, не более того. А где свидетельства конкретного участия органов государственного управления во всякого рода неблаговидных делах? Где приказы, письменные распоряжения, переговоры и прочее?

— А при существовании государственной системы обеспечения спорта в советско-российском варианте письменные приказания и не требуются. Вышестоящему начальнику достаточно выразить недовольство тем или иным выступлением или невыполнением пресловутого «медального плана». Нижестоящий спускает фактическое указание по цепочке, в конце которой ответ «не сможем» крайне нежелателен, так как могут быть последствия для всех исполнителей. А вот ответ «будет сделано!» предполагает поиски решения, и не только легальные. И так как спортивная фармакология у нас до сих пор значительно отстает от международного уровня, пользоваться доступными источниками и исследованиями, выстраивать современную систему недопинговой спортивной фармакологии мы до сих пор не умеем или не хотим, то каждый тренер и врач действуют по своему разумению. Кто честно, в меру своего таланта и трудолюбия, а кто с «отягощением» в виде допинга. История Центра олимпийской подготовки Виктора Чегина, ужасающие допинговые проблемы в тяжелой атлетике и многое другое — все это звенья одной цепи.

— Теперь в связи с неумолимо приближающимся сроком обнародования второй части «сочинского» расследования комиссии Ричарда Макларена еще один вопрос. Неужели разоблачения сбежавшего в США экс-главы московской антидопинговой лаборатории Григория Родченкова во всем адекватны, даже по части якобы изобретенных им специально под домашнюю Олимпиаду «коктейлей», где допинг разбавлялся виски и вермутом?

— Над «коктейлями» принято смеяться, но это из-за полного непонимания сути. Изобретение Родченкова — скорее всего не эксцентричная выдумка, а вполне реальный способ повысить результат с помощью комбинации анаболиков с разными фармакокинетическими параметрами (время всасывания в кишечнике, нахождения в организме и выведения), что создает условия для максимального эффекта в плане мышечной силы и выносливости. Небольшая доза алкоголя выполняет функцию растворителя.

— Не могу согласиться с одним — что за прегрешения, в том числе обусловленные государственной политикой в области спорта, должны тотально отвечать «чистые» спортсмены. Даже Международный олимпийский комитет пренебрег крайне жесткими рекомендациями ВАДА в отношении россиян. Но сейчас я не о правомерности или неправомерности требований и наказаний, способах защиты и прочих составляющих большой и сложнейшей проблемы «Россия, допинг, давление». Я о том, куда ж нам плыть, чтобы так или иначе очиститься? Не для «злых дядек» из ВАДА, а прежде всего для себя?

— При всех колоссальных проблемах с допингом в мире, который принято называть цивилизованным, уже научились системно работать и без допинга. К примеру, о США можно сказать, что там выстроена спортивная антидопинговая стратегия, на которую работают целые институты и лаборатории. Здесь они нас обогнали лет на десять, если не больше.

Эта стратегия основана на новых подходах к спортивному питанию, дающих не меньший эффект, чем использование запрещенных препаратов. Но с одним существенным отличием — если, допустим, анаболики или пресловутый эритропоэтин предполагают быстрое достижение результата одновременно с риском быстро завершить карьеру, то использование разрешенных естественных компонентов обмена веществ в организме в виде биологически активных добавок (БАДов) требует и времени, и куда более тонкой, даже ювелирной работы с организмом спортсмена.

Если примитивно объяснять, то анаболические стероиды являются «катализаторами», способствующими усвоению белка и увеличивающими силу мышц. Того же эффекта можно добиться (но за более длительный срок), применяя разрешенные биологически активные вещества, родственные организму. Из современных, с хорошей доказательной базой — креатин, гидроксиметилбутират, бета-аланин, дипептиды глутамина и т.п. А эритропоэтин и его аналоги, улучшающие доставку кислорода к мышцам (входят в стоп-лист ВАДА), можно заменить схемами с донаторами оксида азота (разрешены ВАДА), снижающими потребность в кислороде во вдыхаемом воздухе, особенно в условиях гипоксии — в том числе соками и экстрактами свеклы и шпината, куркумином, комплексными препаратами растительного происхождения. Эффект будет тот же — при условии научно разработанных схем и неукоснительного следования графику в течение достаточно длительного времени. Такие схемы есть, они опубликованы в открытых источниках в виде доказательных исследований международного уровня.

— Если доказан эффект от замены допинга на проверенные биологически активные добавки, то почему у нас эти методы не приживаются или приживаются чрезвычайно медленно?

— Трудно дать рациональное объяснение. Леность ума, необходимость быстро добиваться желаемого, расчет на «авось», незнание английского в массовой медицинской спортивной и научной среде, слабость системы подготовки и повышения квалификации спортивных врачей. Бросается в глаза отсутствие наших специалистов на международных конференциях и семинарах по спортивному питанию, где и обсуждаются все эти вопросы.

Новые разработки БАДов появляются едва ли не каждый месяц, и описание их тут же появляется в научно-прикладных журналах. Новинки не патентуются — бери, изучай и пользуйся. И пользуются, в частности, очень активно — китайцы. А у нас если кто и читает, то от силы несколько десятков человек на всю Россию. Типичный вариант — хватануть что-нибудь в яркой упаковке с полки за границей и так же бездумно употребить. Ни о каком научном подходе, как правило, речи не идет. А с БАДАми не все так просто, даже в США при их серьезном подходе к сертификации продукта периодически возникают скандалы с недобросовестными разработчиками. Не так давно дело о добавке, содержащей запрещенные вещества (наличие которых не было отражено на упаковке), даже рассматривалось в сенате.

— Тогда еще один вопрос — отчего при доступности «рецептов» мы сами не занимаемся производством БАДов? «Импортозамещайте» на здоровье, кто мешает?

— Мешает отсутствие желания и технологий. Все, что стоит на полках наших магазинов, — из импортного сырья. Основа «производства» — расфасовка из мешков по банкам. Мы, кстати, сгоряча при введении санкций запретили импорт всех видов специализированного питания, но быстро опомнились, и импорт спортивного и детского питания вернули. А лечебное питание, кстати, вернуть не удосужились.

— А можно ли в спорте вообще обойтись без фармакологии, пусть и разрешенной?

— В современном спорте высоких достижений — нет, невозможно.

— Что бы вы сделали в качестве первого шага для того, чтобы хоть как-то ликвидировать пропасть между российским и западным подходом в этой области?

— Для начала следовало бы отправить за государственный счет сотню спортивных врачей за рубеж для повышения квалификации и получения соответствующих сертификатов. Да, как Петр Первый отправлял учиться за границу будущих флотоводцев. Только не «сынков» отправлять, не разного рода блатных, а людей, которые действительно хотят научиться современным подходам. Думаю, препятствий со стороны Запада не будет. Конечно, учеба стоит денег, но эти суммы будут мизерными по сравнению с тем, сколько государство вкладывает в большой спорт.

Какими бы жесткими и даже неправомерно жесткими ни были уже примененные и грядущие санкционные меры по отношению к России со стороны международных спортивных организаций, «плясать» следует от себя. Без конкретной программы борьба с «допингом по-российски» останется на уровне деклараций и лозунгов.

Новая Газета, Владимир Мозговой